基本公共卫生服务推行十余年，政府卫生支出累计超16.88万亿元，很大部分流向农村、基层医疗与公共卫生领域。（数据来源：《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》）人均公卫经费标准也从15元提升至89元，北京、浙江、天津、西均标准已过百。

  公卫补贴设定的初衷是给每一位居民提供获得必要的基本公共服务、改善居民健康水平的医疗补贴，而实际却是万亿资金涌入公卫，群众仍不满意。一边是每年的国家公卫补贴、家庭签约率等指标的完成情况公示；另一边是基层医生、村医的焦虑；“悬浮”的公卫项目包以及群众的不配合。

  公卫服务，对于乡村医生来说是，任务、表格、数据、指标；对健康老百姓来说，变成了叨扰。

  首先放出专家学者的一些调研结果：多数居民对预防接种、慢性病健康管理等项目的知晓率和满意度较高，对中医药健康管理的满意度则相比来说较低 (张培芳 等，2014 ；郝爱华等，2019)；城市居民的总体满意度高于农村居民，重点人群的满意度高于非重点人群。 (敖琴等，2018；翟瑜菲等，2019)

  W卫生院院长认为，真正受益的应该是居民，但事实却相反。“居民满意度不高，知晓率也不能令人满意”；但公卫资金在某些特定的程度上，给基层医疗卫生机构发展带来了一定活力。

  Y卫生院院长称，“没有人满意，可能只有少部分患者，比如无法行动，常年无人照看的空巢老人，而这些人群的满意度也只停留在有人上门量血压、测血糖”；医护人员较难有获得感，也谈不上满意；监督机构能得到资金，但排名不理想也不满意。

  根据D卫生院院长的体会，医疗机构、监督机构是满意的。“医院管理者满意，是因为账目上多了一笔保障人员经费；监督机构的满意是在于，指挥棒能有效保障各项指标达到考核要求，应对上级各种检查，目标任务高标准完成”。

  一方面，公卫服务绩效评价等各种考核，各种提问、电话、调研令居民反感；在一系列服务后，居民即使确诊被纳入管理，也只是得到一些用药指导，得病还要自己去买药看病；另一方面，基本公卫服务从广度开始，老百姓在一无所知的情况下“被服务”，这样的一种情况下的医疗服务满意度远低于需求产生后的满意度，甚至有些老百姓把这种服务当成困扰。

  老百姓对医疗服务买单很困难，他们要“看得见”的好处，例如小礼品、药品等，而非一张看不懂的体检报告及单一的“是否有问题”回复。如果检查没问题，村民可能怀疑体检的有效性与必要性；如果检查有问题，需要就医，本着省钱的逻辑，村民通常不愿去治疗，甚至觉得如果没有体检就没有病。

  多位基层人士也建议，还是实际点好，“把纳入管理的慢性病患者和严重精神障碍患者一样发药。也许比目前这种管理方式更能赢得患者青睐”；“基本公卫服务从有需求的人开始，从小范围逐步推开，宣教、老百姓认知达到某些特定的程度后再进行公卫服务，可能群众满意度、需求感更强，而非如今的先要求数量，反而出现公卫服务的品质不高，家医签而不约的情况”。

  针对基本公卫服务质量与数量问题，“2009年开始实施之初，确实存在不规范地方，但因为服务还未真正运行，缺少成熟工作经验、思路、方法等，一味追求高建档率，后续随着‘先有数量，再卡质量’的原则，经过近几年的规范，居民健康档案无论从数量还是质量等都有很大的改善。”

  但多地仍在“追求规模，没有质量发展要求，因为上级也是定任务数，用任务数来衡量工作量，然后拨付款项。”

  例如村医Q反馈，村里老人213个，结果上面下达的老人体检任务是258个；再比如，在常驻人口中，按照比例规定精神疾病必须有两三百个，达不到就扣工资，如何操作？“聋哑的喝酒后讲话大声的都拉进来弄个精神发育迟滞，精神障碍病名给你；每个季度还要冒着被打的风险，医生上门随访并拍照记录”。

  现实如此，但多地还是尽量在规范要求下，追求真实性与高质量管理率。“纵观公卫体检，本来是政府购买老百姓免费享有，以预防为主、将疾病关口前移的健康服务。从临床实际出发，基本公卫项目的设计和管理模式如果落到实处，从医学角度进行更高质量的管理可完全更好的从生活习惯、饮食、规范用药、定期检测等方式控制慢病，减少并发症。所以现行的考核指标和绩效评价方式、经费的变化可当作风向标，指引公卫服务项目进行高质量管理”。

  关于基本公卫团队对于医疗机构来说，是成本中心还是收入部门，大家看法不同。

  认为是成本中心的理由为，“临聘人员多；公卫资金从2019年开始就没有兑现过50%以上的拨付率；且公卫人员在基层医疗卫生机构占相当大比例，这个群体大部分都是机构无技术、无特长、无职称的人员为主，在卫生院是一个成本部门，而各地区使用的基本公共卫生管理系统产品，整体谈不上特别好用，但服务费用不低，对基层医疗卫生机构而言，是一笔不少的人力成本和开支”。

  基本公卫服务国家虽有一定补贴，但在基层医疗机构算是低收入部门，偏行政职能，经济受益偏固定，公卫补贴在核算收入时一般按经费论处，不作为收入部门。

  一基层医院院长认为，如果不断调整公卫人员和一线医务人员的诊疗观念，加强团队合作，将公卫服务项目作为服务手段，将基本医疗作为服务目的，用家庭医生签约服务作为枢纽，达到三高共管六病同防的服务效果，在这样的一个过程中，公卫医师的职能也就从成本中心变为收入源头。

  人情的作用程度，某些特定的程度上反映了考核机构的健全程度，“考核密度大，考核机制健全，人情虽不可避免，但也非主导因素；有的地方则成立院领导复核小组，避免考核人员人情考核”。

  但也不乏谈到考核就尴尬的地区，“大乡镇和小乡镇区别较大，数据是表面功夫，人情占大头，平时接待安排的怎么样；主要领导是否作陪；回答问题时的态度如何，专干平时对接工作是否勤勉，都会影响考核结果。”

  除了完善考核机制、对考核结果做复核外，有院长也建议，“如果想减少人情的因素，能够最终靠增加考核专家更换的频率，减轻考核政策和考核机构的的垄断性，让每个机构都能输出考核专家，机会均等，可以化解某些特定的程度的人情因素。”

  从根本来看，老百姓抵触的不是公卫本身，而是在不恰当的场合被打扰，以及服务的方式。老百姓期待：病了有药、可医治，而不是被告诉有病或没病。一家卫生院院长曾告诉我们，一位好的公卫服务的提供者（服务站的人员），一定是对管辖区内的每个人身体健康了如指掌，“谁得了什么病，吃了什么药，好了没有等都很清楚”。

  公卫其实对于多方来说，可以共赢。从社会医疗支出来看，慢病支出占大头。以美国为例，在在全社会医疗支出中，84%用于慢病支出，15%用于急性病和急诊；从人群分布看，1%的患者花掉了20%的医疗成本，5%的患者花掉了50%的医疗成本，10%的患者花掉了67%的成本，这些高成本患者大多分布在在患有充血性心力衰竭、肺气肿、冠心病、哮喘、癌症、糖尿病、多发性硬化以及其他各类慢病的中老年患者；公卫服务能够最终靠宣教，再次重塑居民健康饮食上的习惯，减少慢病复发、恶化、从而减轻患者自身负担、以及社会医疗支出。

  对于基层医疗卫生机构来说，目前基本公卫服务是维持“命脉”的部分，以及发展医疗服务“获客”的抓手。公卫服务到位，对区域内患者情况摸底后，需要治疗的患者，即时找到目标群体，引导患者有序就医。

  对患者来说，如果被告诉的不只是血压、血糖高低、是否有问题，而是如何通过饮食、运动控制慢病，不得病，少得病，得病的不复发，帮他们算一笔经济账，到底糖尿病、高血压等一年用药花多少钱，如果控制住了，则少花了多少钱，或许就没那么抗拒，但需要村医更多耐心与时间陪伴。

  但对基层来说，基本公卫服务多为兼职、医护上午看病，下午开车下乡干服务，全年无休，补贴不到位，没有公卫专业技术人员等则成为问题的循环。

  [1]张培芳、李宁秀、任晓晖:《成都市 2008—2012 年社区卫生服务居民满意度变化趋势与影响因素研究》，《中国全科医学》， 2014 年第 22 期‍

  [2]郝爱华、李翠翠、潘波:《广东省居民对国家基本公共卫生服务项目的知晓率和满意度调查研究》，《中国全科医学》，2019 年第4期

  [3]翟瑜菲、寇毛毛、王扬冰 、董春波 、李娜等 :《海口市居民对基本公共卫生服务项目知晓率和满 意度调查》，《中国公共卫生管理》，2019年第2期。